POLÍTICA FINANCIERA

Asumo responsabilidad financiera por todos los tratamientos dentales y medicamentos proporcionados para mi hijo. Entiendo que el pago se cobra el dia de los servicios. A pesar de que nuestra oficina con mucho gusto presentará electrónicamente reclamos de seguro dental como cortesía para usted, todos y cada uno de los saldos de las cuentas son en última instancia es su responsabilidad. Los planes de seguro pueden variar mucho y algunas compañías eligen arbitrariamente ciertos servicios que no cubrirán. Comuníquese con nosotros si realiza algún cambio en su cobertura dental, para que podamos mantener registros precisos y actualizados de su cuenta. Sesenta días es lo máximo que podemos esperar para que su compañía de seguros pague los saldos de sus cuentas. Después de este tiempo, necesitaremos que pague los saldos restantes. Con gusto le reembolsaremos los pagos en exceso que ocurran después de que haya pagado su factura. El padre o tutor que trae al niño es responsable del pago, independientemente de lo que indique un decreto de divorcio. Los reembolsos deben hacerse entre las partes divorciadas y no pueden involucrar a la oficina.

RECONOCIMIENTO HIPAA
Reconozco que he recibido una copia de esta Notificación de Prácticas de Privacidad HIPAA de Mountain View Pediatric Dentistry.

PÓLIZA DE PADRES / TUTORES
Reconozco que la política de Mountain View Pediatric Dentistry es que un padre o tutor legalmente responsable esté presente en todas las citas dentales. Si alguien que no es el padre o tutor legal acompaña a su hijo a su visita, nos reservamos el derecho de reprogramar la cita. Si se da aviso por adelantado (al menos 48 horas) y podemos obtener la documentación necesaria antes de la visita programada, podremos satisfacer sus necesidades caso por caso. Ciertos tipos de visitas de tratamiento (incluida la sedación) siempre requieren que un padre o tutor legal esté presente durante la totalidad de la visita. Consulte información adicional sobre nuestras políticas en la sección de formularios adicionales. CANCELACIONES Y NO PRESENTACIONES Para ser respetuoso de las necesidades de otros pacientes, sea cortés y llame a nuestra oficina rápidamente si no puede programar su cita. Esto nos permitirá ofrecer su cita reservada a un paciente que necesite tratamiento urgente y reprogramar a su hijo oportunamente para otra fecha de cita. Cualquier cita (s) no cancelada al menos con 24 horas de anticipación está sujeta a una tarifa de cancelación de $50. No podemos reprogramar su cita hasta que se pague la tarifa. Las cancelaciones continuas y las ausencias pueden resultar en el despido de la práctica.

CONSENTIMIENTO DEL EXAMEN
Doy fe de que la información que he proporcionado en este formulario es correcta según mi leal saber y entender. Entiendo que proporcionar información incorrecta puede ser peligroso para la salud de mi hijo. Es mi responsabilidad informar a la oficina dental de cualquier cambio en el estado médico de mi hijo.
Entiendo que al firmar a continuación, autorizo ​​a que el dentista realice los siguientes procedimientos según lo considere necesario y que haya leído y entendido los posibles riesgos y complicaciones de cada procedimiento.

RAYOS X Y EXAMEN
Entiendo que mi hijo recibirá un examen dental de un dentista pediátrico con licencia estatal y un dentista certificado. Entiendo que se pueden tomar radiografías de los dientes de mi hijo como parte de los requisitos necesarios para completar un examen completo y exhaustivo.

CONSENTIMIENTO DE FOTOGRAFIA MEDICA
Doy mi consentimiento para que las fotografías digitales y las imágenes de rayos X de mi hijo se usen exclusivamente dentro de su registro médico para fines de identificación y tratamiento dental.

LIMPIEZA DENTAL Y TRATAMIENTO CON FLUOR
Autorizo ​​a Dr. Hatch y / o a sus asistentes para limpiar los dientes de mi hijo hoy. Entiendo que la aplicación de flúor es parte del cuidado estándar para niños y ayuda a prevenir las caries

DROGAS Y MEDICACION
Entiendo que los antibióticos, los analgésicos y los compuestos tópicos pueden causar reacciones alérgicas incluso sin antecedentes conocidos. Las reacciones alérgicas pueden causar enrojecimiento e hinchazón de los tejidos, dolor, picazón, vómitos y / o shock anafiláctico. He informado al dentista, a mi leal saber y entender, de cualquier reacción adversa que mi hijo haya tenido.

Entiendo que todos los tratamientos anteriores son el estándar de atención en odontología pediátrica. Es mi responsabilidad informar al personal durante el proceso de registro si decido rechazar alguno de los tratamientos anteriores.

Doy mi consentimiento para que se tome y muestre la foto de mi hijo en la oficina como parte de concursos o tablones de anuncios
Doy mi consentimiento para que se tome y publique la foto de mi hijo como parte de las redes sociales en línea, que incluye, entre otras cosas, el sitio web y el blog de la oficina; Facebook y Yelp

AUTORIZACION Y LANZAMIENTO

Autorizo ​​al dentista a divulgar cualquier información, incluido el diagnóstico y los registros de cualquier tratamiento o examen realizado a mi hijo durante el período de dicha atención dental a terceros pagadores, profesionales de la salud y según lo exija la ley.