NUEVO FORMULARIO DE PACIENTE Order Number La Fecha de hoy * El primer nombre del nino * Apodo * Fecha de Nacimieno Edad * Años * Gender * Nino Nina Peso Nombre del los padres * Relacion del nino * Madre, padre, tía, tío, abuelo Fecha de Nacimiento de los padres * Numero de telefono * Direccion * Ciudad * Estado * AK AL AZ AR CA CO CT DE FL GA HI ID IL IN IA KS KY LA ME MD MA MI MN MS MO MT NE NV NH NJ NM NY NC ND OH OK OR PA RI SC SD TN TX UT VT VA WA WV WI WY Código postal * Dirección de correo electrónico * Ocupación / Empleador Padre o tutor adicional Cualquier otra persona que pueda acompañar a su hijo a su cita Compañía de seguros dentales (Esta puede ser una compañía diferente al seguro médico de su hijo) Nombre del suscriptor Cumpleaños del Suscriptor Número de identificación del suscriptor o miembro Este podría ser el número de seguro social del suscriptor si no recibió una tarjeta de seguro dental Nombre del pediatra Nombre de cualquier especialista medico Nombre cualquier medicamento que esta tomando (recetas, vitaminas o suplementos) Por favor enumere cualquier alergia Indique cualquier hospitalización, cirugía o otra lesión / enfermedad importante Historial Medico Para las siguientes preguntas solo necesita clic si la respuesta es si. Por favor Proporcione detalles al final de la seccion para cualquier respuesta positiva. Su hijo nació prematuramente (antes de las 36 semanas de gestación) Sí No En caso afirmativo, en qué semana y describa cualquier complicación posterior Algun problema con crecimiento y desarrollo, defectos de nacimiento, síndromes o afecciones hereditarias? Sí No Problemas cardíacos (incluidos defectos cardíacos congénitos / enfermedad, soplo cardíaco, latidos cardíacos irregulares o presión arterial alta) Sí No Asma o problemas respiratorios Sí No Problemas de vejiga y / o riñón Sí No Hepatitis o problemas hepáticos Sí No Reflujo gastroesofágico / ácido o problemas estomacales Sí No Trastorno del desarrollo, problemas de aprendizaje / retrasos, autismo, parálisis cerebral, TDA / TDAH Sí No Epilepsia, convulsiones / convulsiones Sí No Diabetes, tiroides u otros problemas endocrinos Sí No Hemofilia, trastorno de la coagulación o tomar medicamentos anticoagulantes Sí No Cáncer o otras enfermedades malignas Sí No Historial de problemas con sedación y / o anestesia Sí No Enfermedades infecciosas (hepatitis, VIH / SIDA, MRSA, tuberculosis, endocarditis, infecciones frecuentes / recurrentes o infecciones que requieren hospitalización / antibióticos IV Sí No Si responde sí a cualquiera de los anteriores u otros problemas médicos que debemos conocer, por favor explique a continuación HISTORIA DE Alguna preocupación particular por los dientes de su hijo? Alguna historia de caries, lesiones traumáticas u otros problemas dentales? Algún problema en la articulación de la mandíbula (dolor, clic o estallar)? Sí No Tiene su hijo algún hábito? Chuparse el dedo Chupete Respiración por la boca Rectificado / apretar Mordiendo las uñas Otro Duerme su hijo con un biberón o un baso de bebe Sí No Solo para niños menos de De 5 años Que toma su hijo mas durante el dia? Qué tipo de pasta de dientes usas? * Con fluor Sin fluor No estoy seguro Alguna vez a tenido su hijo tratamiento de ortodoncia? Si es así, por favor describa y liste el nombre del tratamiento ortodoncista Su hijo alguna vez tuvo una cita dental difícil? * Sí No En caso afirmativo, explíquelo porfavor Hay algo más que deberíamos saber antes de tratar a su hijo?
