LANZAMIENTO MEDICO Order Number Nombre del paciente * Fecha de nacimiento del paciente * El día de hoy * Examiné a su paciente en la fecha anterior y le recomiendo el siguiente tratamiento dental: Antes de continuar, queremos asegurarnos de que el paciente pueda ser tratado de manera segura. Su paciente indicó que él / ella tiene las siguientes condiciones médicas: En su opinión, hay alguna contraindicación para realizar el tratamiento dental necesario? Recomienda premedicación para este paciente, y sí, de qué tipo? Otras recomendaciones o instrucciones: Nombre del médico * # Del teléfono del médico * Número de fax del médico Nombre de la oficina del médico * Correo electrónico del médico * Firma del médico Nombre de los padres * Por la presente, autorizo a mi Médico a pedir cualquier información sobre el historial médico de mi hijo al Dr. Brian Hatch, de Mountain View Pediatric Dentistry. Relacion hacía el niño * Firma de los padres Sinceramente, Dr. Brian Hatch, DMD Dentista pediátrico certificado Mountain View Pediatric Dentistry 1904 Wellspring Avenue SE, Ste. 105 Rio Rancho, NM 87124 505-415-0462 Officemanager@mvpedsdental.com
