FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO DEL CUIDADOR PARA EL TRATAMIENTO DE UN MENOR

Es la política de Mountain View Pediatric Dentistry que todos los menores estén acompañados por un padre o tutor legal para sus visitas dentales. Sin embargo, comprendemos que puede haber momentos en los que prefiera que otro cuidador los acompañe.

Un padre o tutor DEBE estar presente para su primera visita a nuestra oficina. Después de esta cita inicial, se puede ver a un menor para exámenes de rutina de seis meses y limpiezas si es llevado por otro cuidador. Esa persona puede ser niñera, hermano mayor u otro miembro de la familia y debe tener 18 años o más. Si no tenemos este consentimiento en nuestros archivos, excepto en situaciones de emergencia, nos reservamos el derecho de reprogramar la cita de su hijo. Si esta persona tiene poderes legales y / o derechos de toma de decisiones legales para su hijo, por favor traiga esa documentación a la cita de su hijo para que la tengamos archivada.

Yo, el abajo firmante, como padre o tutor legal, autorizo ​​a los cuidadores mencionados a continuación a estar presentes para las visitas dentales de rutina de mi hijo: