FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO DE OPCIÓN DE CORONA

Entiendo que al firmar a continuación estoy solicitando y autorizando el (los) procedimiento (s) a realizarse en mi hijo (a) y he leído y entiendo los posibles riesgos y complicaciones del (de los) procedimiento (s). El médico revisó todas las opciones de tratamiento conmigo y todas mis preguntas han sido respondidas.

Entiendo que hay dos opciones para la corona de mi hijo: plata o blanco. Como alternativa a los servicios cubiertos de una corona de acero inoxidable o plata, mi dentista ha ofrecido colocar una corona de porcelana. Entiendo que si elijo una actualización estética, es posible que mi seguro no cubra el costo del procedimiento.

Entiendo que los resultados del tratamiento pueden variar. Las imágenes de arriba son solo ejemplos y están destinadas a mostrar la diferencia de apariencia entre las coronas plateadas y blancas. Entiendo que el tratamiento de los dientes de mi niño para el cual deseo que se realicen los procedimientos dentales cosméticos puede implicar ciertos riesgos y posibles resultados sin éxito, incluso con la posibilidad de no lograr los resultados que pueden desearse o esperarse.

Entiendo que no ha habido ninguna garantía o garantía por parte de nadie en relación con el tratamiento dental que he autorizado. También reconozco que, en última instancia, soy responsable de todos los pagos de honorarios dentales independientemente de cualquier cobertura de seguro dental.

Autorizo ​​al Dr. Hatch a tratar con CORONAS DE PLATA

Autorizo ​​al Dr. Hatch a tratar con CORONAS BLANCAS