FORMA MENOR NO ACOMPAÑADA

Muchas veces los padres envían a los niños que tienen la edad suficiente para conducir a la oficina sin la presencia del padre o tutor legal. Si su hijo lo hace ahora, o vendrá a la oficina por sí mismo en el futuro, firme el consentimiento a continuación.

Si no tenemos este consentimiento registrado, excepto en situaciones de emergencia, es posible que sea necesario reprogramar la cita de su hijo.

Entiendo que al firmar a continuación, autorizo ​​a que el dentista realice los siguientes procedimientos sin mi presencia, y que haya leído y entendido los posibles riesgos y complicaciones de cada procedimiento.

Rayos X y examen

Entiendo que mi hijo recibirá un examen dental de un dentista pediátrico con licencia estatal y un dentista certificado. Entiendo que se pueden tomar radiografías de los dientes de mi hijo como parte de los requisitos necesarios para completar un examen completo y exhaustivo.

Consentimiento de fotografía médica

Doy mi consentimiento para que las fotografías digitales y las imágenes de rayos X de mi hijo se usen exclusivamente dentro de su registro médico para fines de identificación y tratamiento dental.

Limpieza dental y tratamiento con flúor

Autorizo ​​al Dr. Hatch y / o al personal de Mountain View Pediatric Dentistry para limpiar los dientes de mi niño. Entiendo que la aplicación de flúor es parte del cuidado estándar para niños y ayuda a prevenir las caries.

Drogas y medicación Entiendo que los antibióticos, los analgésicos y los compuestos tópicos pueden causar reacciones alérgicas incluso sin antecedentes conocidos. Las reacciones alérgicas pueden causar enrojecimiento e hinchazón de los tejidos, dolor, picazón, vómitos y / o shock anafiláctico. He informado al dentista, a mi leal saber y entender, de cualquier reacción adversa que mi hijo haya tenido. Entiendo que todos los tratamientos anteriores son el estándar de atención en odontología pediátrica. Es mi responsabilidad informar al personal durante el proceso de registro si decido rechazar alguno de los tratamientos anteriores. Doy fe de que la información que he proporcionado en este formulario es correcta según mi leal saber y entender. Entiendo que proporcionar información incorrecta puede ser peligroso para la salud de mi hijo. Es mi responsabilidad informar a la oficina dental de cualquier cambio en el estado médico de mi hijo. Yo, el que suscribe, como padre o tutor legal por la presente autorizo ​​tanto el tratamiento de diagnóstico y dental de dicho menor como se considere necesario o apropiado bajo las circunstancias para el tratamiento del menor sin mi presencia. El dentista, el personal apropiado y Mountain View Pediatric Dentistry, y sus empleados no serán responsables de ninguna manera de las consecuencias de dicho diagnóstico y tratamiento dental y por la presente quedan liberados de todos y cada uno de los reclamos y causas de acción que puedan surgir, crecer de, o ser parte de dicho diagnóstico o tratamiento en la medida en que la ley lo permita y siempre que estos servicios se realicen con la atención normal y en la medida de sus posibilidades. Este consentimiento expira en 1 año a menos que se revoque por escrito. Como padre / tutor legal, doy mi consentimiento para que mi hijo sea tratado si no lo he acompañado.