Autorización de liberación de registro Web Site Nombre del paciente * Fecha de nacimiento del paciente * Por la presente autorizo y solicito al siguiente proveedor que divulgue los registros dentales de mi hijo y proporcione copias a Mountain View Pediatric Dentistry: Por favor, libere todos los registros y la información que pueda tener en su poder, incluidos, entre otros, los siguientes; registros dentales que incluyen registros operativos, diagnóstico, historia dental, hallazgos y procedimientos, notas de tratamiento, radiografías, modelos de diagnóstico y materiales adicionales. Por la presente autorizo y solicito Mountain View Pediatric Dentistry para divulgar los registros dentales de mi hijo y dar copias a: Firma de los padres * En consideración de dicha divulgación por parte de las partes mencionadas anteriormente, por la presente los libero de toda responsabilidad que surja de dicha divulgación. El dia de hoy * Motivo de solicitud / liberación *
