Autorización de liberación de registro

Por favor, libere todos los registros y la información que pueda tener en su poder, incluidos, entre otros, los siguientes; registros dentales que incluyen registros operativos, diagnóstico, historia dental, hallazgos y procedimientos, notas de tratamiento, radiografías, modelos de diagnóstico y materiales adicionales.

En consideración de dicha divulgación por parte de las partes mencionadas anteriormente, por la presente los libero de toda responsabilidad que surja de dicha divulgación.